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レンタル申込フォーム
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レンタル希望日程
商品配達希望日 *
返 送 日 *
※レンタル期間は、商品がお客さまのお手元に到着した日からお客さまが返却発送する日までの期間となります。
(= お客さまのお手元に商品がある期間 )


お客さま基本情報 (ご請求先)
商品の配達先がこちらの場合 チェックしてください。 *
氏  名 *
法人名・団体名
部署・支部
住  所 *
市区町村
丁目番地
連絡先電話番号 *
連絡先FAX
連絡先E-Mail *
※確認のためもう一度


商品使用先情報
商品の配達先がこちらの場合 チェックしてください。 *
イベント名称
施設名
使用先住所
市区町村
丁目番地
訓練機器用途 *
使用先担当者名
使用先担当者TEL
使用先担当者携帯


レンタル希望商品 *
AED訓練器
商 品 名 数 量 備  考
AED訓練器(HS-1) 成人用 基本料金 4日間レンタル 7,200円(税抜)
追加料金 1,000円/1日(税抜)
AED訓練器(HS-1) 小児用
小児用パッドカートリッジ
※オプションです。AED訓練器と一緒に申し込みください。
基本料金 4日間レンタル 7,200円(税抜)
追加料金 1,000円/1日(税抜)
ダミー人形
商 品 名 数 量 備  考
ダミー人形(成人用) 基本料金 4日間レンタル 3,600円(税抜)
追加料金 1,000円/1日(税抜)
ダミー人形(小児用)
ダミー人形(乳児用)


お支払方法 *
弊社レンタルサービスをご利用いただく場合の料金お支払方法は下記の2種類となります。
ご希望の支払方法にチェックして下さい。
商品代引き
※手数料は 金額に関わらず 一律 300円(税抜)になります。
※弊社では佐川急便の商品代引きサービス(e-コレクト®)を利用しております。
銀行振り込み(東京三菱UFJ銀行)
※商品は料金振込み確認後の発送となります。
※振込み手数料はお客様にご負担頂いております。



備 考



注意事項:   こちらの申込の段階では、ご予約は確定ではございません。
レンタル商品の空き状況を確認し、予約の可否についてメールにてご回答させていただきます。