AED訓練機・ダミー人形レンタル レンタル申込フォーム 下のフォームに必要事項を入力し [送信]ボタンをクリックしてください。（ * は 入力必須項目です ） レンタル希望日程 商品配達希望日* 配達希望日を選択してください 返 送 日* 商品返送日を選択してください ※レンタル期間は、商品がお客さまのお手元に到着した日からお客さまが返却発送する日までの期間となります。（＝ お客さまのお手元に商品がある期間 ） お客さま基本情報 （ご請求先） 商品の配達先がこちらの場合 チェックしてください。 * 氏 名* 法人名・団体名 部署・支部 住 所* 〒 【都道府県を選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地 連絡先電話番号* 連絡先FAX 連絡先E-Mail* ※確認のためもう一度 商品使用先情報 商品の配達先がこちらの場合 チェックしてください。 * イベント名称 施設名 使用先住所 〒 【都道府県を選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地 訓練機器用途* ▼選択してください 講習会に使用（日本赤十字社プログラム） 講習会に使用（消防庁プログラム） 講習会に使用（メディックファーストエイドプログラム） 講習会に使用（その他団体プログラム） 講習会に使用（独自の勉強会） 使用先担当者名 使用先担当者TEL 使用先担当者携帯 レンタル希望商品 AED訓練器 AED訓練器(HS-1) 成人用 0 1 2 3 個 基本料金4日間レンタル 7,480円（税込）追加料金1,100円／1日（税込） 小児用パッドカートリッジ※オプションです。AED訓練器と一緒に申し込みください。 0 1 個 基本料金4日間レンタル 2,200円（税込）追加料金1,100円／1日（税込） ダミー人形 ダミー人形（成人用） 0 1 2 3 個 ダミー人形（小児用） 0 1 2 個 ダミー人形（乳児用） 0 1 個 基本料金4日間レンタル 3,850円（税込）追加料金1,100円／1日（税込） レサコR レサコR 個 販売料金440円（税込） お支払方法* 弊社レンタルサービスをご利用いただく場合の料金お支払方法は下記の2種類となります。ご希望の支払方法にチェックして下さい。 商品代引き ※手数料は 金額に関わらず一律 468円（税込）になります。※弊社では日本郵便（ゆうパック）の商品代引きサービスを利用しております。 銀行振り込み（三菱UFJ銀行） お申込み完了後、お振込み先、正式な金額等を記したメールをお送りいたしますので、ご利用開始日の7日前までにお振込みをお願い致します。※商品は料金振込み確認後の発送となります。※振込み手数料はお客様にご負担頂いております。 備考 個人情報管理ポリシーに同意します。 注意事項：こちらの申込の段階では、ご予約は確定ではございません。レンタル商品の空き状況を確認し、予約の可否についてメールにてご回答させていただきます。
